Ongevallen formulier - Kinderdagverblijf Amsterdam Rivierenbuurt

Naam van de invuller*

Vul je eigen naam in

op welke vestiging is het ongeval gebeurd?*

Wat is de leeftijd van het kind?*

Welk kind was bij het ongeval betrokken?*

Waren er andere personen (kinderen of medewerkers) bij het ongeval betrokken?*

Wie was er nog meer bij betrokken?

Waar vond het ongeval plaats?*

Waar vond het ongeval dan plaats?

Hoe onstond het letsel?*

Hoe onstond het letslel dan?

Waar was het kind mee bezig?*

Geef in het kort aan wat het kind aan het doen was vlak voor het ongeval.

Beschrijf het ongeval kort in je eigen woorden*

Wat voor letsel heeft het kind opgelopen?*

Welk letsel heeft kind dan opgelopen?

Wat is het lichaamsdeel waaraan het kind letsel heeft opgelopen?*

Welk lichaamdeel dan?

Is het kind naar aanleiding van het ongeval behandeld?*

Door wie is het kind behandeld?

Door wie is het kind dan behandeld?

Hoe kan het ongeval in de toekomst worden voorkomen?*